Artritis reumatoide del adulto

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por afección inflamatoria poliarticular diartrodial (esto es: puede afectar a varias articulaciones y con mayor frecuencia las que presentan mayor movimiento). Provoca destrucción del cartílago, erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.

Epidemiología

• Afecta aproximadamente al 1% de la población adulta mundial.
• Más frecuente en mujeres (relación M:H de 3:1)
• Impacto personal, familiar, social y económico.

Patogenia

Dentro de los factores genéticos se encuentran antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC-II) como el DR-4 y DR-1, así como los genes HLA-DRB1. Recordemos que los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son proteínas que diferencian entre las células propias y aquellas que son extrañas y/o dañinas.

También se involucran factores infecciosos, ambientales, emocionales, hormonales y hábitos como el tabaquismo.

En la sinovitis se presenta angiogénesis (formación de vasos sanguíneos), engrosamiento de las capas celulares e infiltrado inflamatorio.

Aún no se conoce si el factor desencadenante es un autoantígeno o un estímulo externo. Probablemente agentes como Mycobacterium tuberculosis o el virus de Epstein-Barr, así como otros virus tengan una participación importante que se combina con las alteraciones inmunológicas. En éste ámbito, los macrófagos, células T, células B y los sinoviocitos interactúan unas con otras tratando de eliminar al agente causal y así perpetúan el daño que se observa en la AR.

Otras proteínas involucradas son la estromelisina (MMP-3) que degrada proteoglucanos, colágena desnaturalizada, fibronectina, gelatina y laminina, y la gelatinasa (MMP-2) que puede degradar colágeno tipo IV y V, gelatina y elastina.

El factor reumatoide (FR) es un anticuerpo que se dirige a la inmunoglobulina G (IgG) lo presentan el 80% de los pacientes con AR, aunque no es exclusivo de éstos.

Manifestaciones clínicas

Articulares

• Lo más característico es la simetría y la afectación de las manos.
• Las articulaciones afectadas más habitualmente son las metacarpofalángicas y casi igual los carpos.
• Puede iniciar con un cuadro prodrómico que incluye datos como: astenia, fatiga, debilidad, cansancio o pérdida de peso.
• Dolor en masas musculares y sudoración acentuada. 
• En casos más graves: fiebre de 38°C, estado depresivo y anorexia.
• Rigidez articular o muscular de predominio matutino o después de reposo prolongado.
• Poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.
• Aumento de volumen y dolor en rodilla: probable quiste de Baker.
• Deformaciones

Oculares

• Queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de Sjögren.
• Epiescleritis que suele ser leve y transitoria. 
• Escleritis que afecta a capas más profundas y es más grave.

Pleuropulmonares

• Pleuritis: es la más habitual y suele ser asintomática. Líquido pleural presenta aumento de proteínas (4 g/dl), marcado descenso de glucosa y FR positivo.
• Neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar: aparece en la AR grave.
• Nódulos pulmonares: únicos o múltiples. Suelen localizarse en la periferia y lóbulos superiores. En pacientes con neumoconiosis se llama síndrome de Caplan.
• Bronquiolitis obliterante: obstrucción de bronquios y bronquiolos. Es poco frecuente pero grave.
• Hipertensión pulmonar: poco frecuente pero empeora el pronóstico.

Cardíacas

• Pericarditis
• Derrame pericárdico
• Endocarditis
• Miocarditis
• Depósito de amiloide

Neurológicas

• Compresión de nervios periféricos por la sinovitis inflamatoria o deformaciones.
• Subluxación atloaxoidea que puede causar una mielopatía.
• Síndrome de túnel del carpo.

Hepáticas

• Elevación de enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad o secundaria al uso de fármacos como los AINE y fundamentalmente metotrexato o leflunomida.
• Cirrosis biliar primaria.

Hematológicas

• Anemia normocítica normocrómica.
• Eosinofilia.
• Trombocitosis.
• Leucopenia.
• Mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobretodo de células B grandes.

Diagnóstico

Datos de laboratorio

• Factor reumatoide (FR).
• Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP).

Radiología

• Inicialmente sólo existe tumefacción de partes blandas.
• Patrón de afectación simétrica.
• Osteopenia yuxtaarticular.
• Pérdida de cartílago articular.
• Erosiones óseas.
• La resonancia magnética puede detectar precozmente erosiones.

Criterios diagnósticos

Tratamiento

El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación articular, para evitar las deformidades y conservar la capacidad funcional.

• Fisioterapia y rehabilitación: ejercicio adecuado evita la atrofia muscular. El uso de férulas puede evitar o mejorar las deformidades.
• Alimentación: consumo de alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inflamatoria.
• Fármacos: 
• Analgésicos y AINE
• Corticoides en dosis bajas
• Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)

Bibliografías:

-Dr. Martínez Elizondo, P. (2008). Introducción a la reumatología (4ta ed.). (P. Dr. Martínez Elizondo, Ed.) México: Colegio Mexicano de Reumatología.

-Manuales CTO. Reumatología. Artritis reumatoide.